高价药利益链条浮现，定价碎片化后的流通黑幕

　　药品集中招标采购已成为普遍操作，药价为何仍然居高不下？

　　“一种药从研发生产到患者手里，大致要经过批药号、批价格、各地价格备案、进医保、招标、进医院、进科室等六七个环节，招标采购只抓住了其中一个。”安徽省的一家地方药品批发企业总经理徐民（化名）说。

　　业内人士共识是，一般药品的价格构成是：出厂价（批发价的20%）+国家税收（批发价的13%）+挂靠医药公司的配送费（批发价的5%-8%）+代理经销商利润（批发价的10%-20%）+医药代表利润（批发价的10%-20%）+医院顺延加价（批发价的15%）+医生回扣（零售价的25%-40%不等）。上述链条所涉各方所得，都来自于患者就医时发生的药品费用。

　　利益链条

　　今年6月底，卫生部发出今年第59号文《卫生部关于进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作的通知》。但是，只要对照一下该通知的有关条款，就可以很容易地看出，医药商业贿赂贯穿了从药品获得批号进行生产、定价、进入医保目录、招投标、集中采购、处方开具等各个环节。

　　某药品生产企业人士对记者透露，一般药品尚在研发之中，花钱的过程就开始了。首先是从药监部门拿到生产批文，厂家生产合法了，出厂后就开始价格备案，也就是定价。只有让发改委、物价局把价格定得尽量高，日后才有足够的利润运作空间。这其中，所谓的成本分析只是一个幌子。

　　挤进相关的用药目录也很关键，否则不能保证医生开药，其它的都免谈。无论是早就开始实施的基本医保药物，还是新医改后推出的国家基本药物，要进入国家级的目录都非常难，于是各省制订的增补目录就成为药企主攻的目标。

　　据介绍，一些大型的药企一般都会把全国市场划分为几个大区，相关人员分别负责不同省份。这些员工通常属于一个专设的部门，名为“政府事务部”或者“公共事务部”。

　　进了目录才有资格参与招投标，而投标价的确定也非常有讲究。“药招部门一般会订出一个参考价位，即使没超过参考价，企业报价偏高也可能被要求‘单独沟通’。”上述药企人士称，所谓的“次轮报价”就是相关部门给你的“机会”，一定要懂得把握。

　　基本药物制度实施以后，为了给患者让利，有些地方药招部门会把投标价定得比较低，极大地压缩了企业的利润空间。对此药企常用的办法一是高报成本价，二是通过提高非政府定价药物的价格，来弥补这部分损失，而这两者都离不开有关部门的“配合”。

　　“药品的生产成本都是高度商业机密，我们报给物价部门的也不一定是准确数字，他们也不可能一家家核查。”一家跨国药企的人士很直白地告诉记者，在药品价格方面企业有主动权。由于国家发改委制订的药品零售指导价，也主要以省一级报上来的数据为基础，因此把“省”这一层面打通非常关键。

　　药品中标以后，还必须通过“二次议价”， 保证医疗机构采用。一家大型本土药企驻南京的销售人员告诉记者，“二次议价”的对象范围非常广，从药库办主任到医院领导，从开药医生乃至病房护士，都不能漏掉。南京早几年就推行“药房托管”，试图通过政府监管下的集中采购来杜绝上述现象，但是效果并不明显。“对我们而言，不过就是又多了一处需要公关的对象。”该销售人员说。

　　除了药品生产企业，流通企业也需要做同样的工作。特别是基本药物制度推出后，规定以省为单位选择配送商；而有的省份地域宽广交通不便，为了同时保住省级市场的占有率和合理的利润，配送商和分销商也得动足脑筋。

　　定价碎片化

　　上述链条能产生巨大利益、以支付企业在层层公关中的费用，离不开药品定价制度碎片化所预留下的空间。

　　药品的价格形成分为政府定价和市场调节价两种。东部某省物价局资深人士告诉记者，政府定价药品包括国家基本医保目录药品，以及少量具有垄断性的特殊药品。

　　根据今年4月1日起执行的最新版《国家发改委定价药品目录》，执行国家发改委政府定价的药品共计1896种；而2009年11月公布的最新版国家基本医保药品目录，共包含西药及中成药2151种。

　　政府定价药品并未包括所有的医保目录药品。“大致上，医保全额支付的甲类药品由政府定价。”业内人士介绍，须个人部分支付的乙类药品则不在此列。

　　2009版医保目录中，西药部分乙类药品有791个；中成药部分的乙类药品为833个，合计1624个。也就是说，可由市场调节价格的药品占全部目录的75%以上。正是这类药品价格的急涨，造成了“看病贵”的现状。

　　2009年底基本药物制度出台后，类似的模式仍在延续——尽管307种国家基本药物全部进入了基本医保的甲类药品目录，但该制度同时规定，各地可视具体情况出台地方增补目录。而地方增补目录中的基本药物，不在国家发改委的政府定价范围之内。

　　据统计，浙江省首批增补的基本药物就达150种，近国家版的一半；江苏省更是增补了292种，几乎是新增了一个国家版。“省内的区域差异很大，必须考虑到不同患者的经济条件和用药习惯。”江苏省卫生厅的人士如此解释。

　　这样一来，药品就被分成了好几大类：307种国家基本药物、全国基本医保甲类目录药物、地方增补基本药物、全国基本医保乙类目录药品、非医保药品等，除了前两大类基本由政府定价外，其它几类药品的价格都有很大的市场化空间。

　　除了前述1896种国家发改委定价药品，各地发改委还拥有556种中西药的定价权。业内人士估计，被纳入政府定价的药品总数仅占市场上流通药品的20％，多数“天价药”都属于不由政府定价的那80%。

　　事实上，由于政府对基本药物的价格管制比较严，上述那80%的药品就成为生产企业弥补利润损失的绝好途径。总部位于南京的一家大型医药集团人士告诉记者，江苏省在基本药物集中招标采购中，从投标环节开始就把药品的价格压得很低，企业濒临盈亏平衡点。“我们进基本药目录是为了企业的声誉以及一定的市场占有率，赚钱还得靠其它的药。”

　　流通黑幕

　　但是，能够进入国家或地方核定的药品目录，并在通过集中采购中标的药品毕竟在少数，而医疗机构垄断了药品销售的80%左右，大量的药企为了生存，就必须想办法把自己的药品销售到医院里去。

　　按照国家的法律规定，生产厂家不能直接向医院供药（拥有医药公司牌照的大厂家除外），而必须通过具有医药经销权的医药公司。这一做法不但是国家管理医药流通领域的一种有效措施，同时也是和国际惯例接轨的标准化道路。

　　这样一来，大大小小的医药代理商就必须找一家有资质的医药公司来做“壳”，通过后者来销售药品。具体的做法是，借用或租用有关医药公司的《药品经营许可证》和《营业执照》，把自己的货源销售出去，再以这家医药公司的名义开具《销售发票》和《销售清单》。业内把这种操作称为“过票”。

　　前述安徽省的地方药品批发企业总经理徐民（化名）告诉记者，采用过票的方式，医药代理商不仅能够把定价虚高或质量可疑的药品卖出去，还可以偷逃税款。因为正常的销售收入需要缴纳17%的增值税再加33%的所得税，合计为药价的43%；而过票只需要付给所挂靠的医药公司一笔手续费，一般行情是10%，这样医药代理商就省下了33%，这笔钱正好用于去医院“公关”。

　　那些有资质的医药企业，一般会把客户不需要开具的发票拿来给代理商“派用场”。比如有些药房购药时不要发票，医药企业就将之转手，凭空获得10%的利润。

　　由于现在普遍实行了招投标，医院的药款都进入财政专户管理，只有中标的医药公司才能在财政专户中拥有户头，和医院有药品往来。因此一些已具备药品经销资格，但没有中标的医药公司，也需要借助于已中标企业的户头，进行过票操作。

　　徐民透露，发展到后来，大多数医药公司都不开展实际业务，只是负责走票和走账，有的甚至干脆以倒卖增值税发票为生。这也解释了中国为什么有那么多医药流通企业——2009年底的统计是1.6万家。

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