上海医改试点“松江模式”百姓看病由政府买单

    路径：变总量控制为区域定额

    去年10月以来，松江取消医保经费总量控制指标，实行医保费用区域定额管理。同时，改变医保经费支付办法。由原来的“后付制”改为“预付制”，由原来的“被动支付”改为“主动支付”。

    在过去实行各个医院医保费用总量控制的情况下，这种总量控制的结果是每年医保费用以两位数的幅度增长；而公共医疗服务因总量难以监控，这造成市民享受的医疗却得不到相应的增长。松江区卫生局局长张真诚告诉记者，每到年底，由于指标已经用完，一些医院从经济原因考虑控制甚至不肯为病人开药，尤其是一些贵重的药品。

    实行区域定额后，医保费用的划分主要根据病人流向，合理确定医疗机构医保基金预付额度，使医保经费与医疗机构提供的服务量相匹配。与此同时，辅之以“四控一提高”的考核指标体系(控制门急诊均次费用、控制平均住院床日费用、控制平均住院天数、控制复诊率，提高工作效率)，提高公共医疗服务水平。

    医保定点医疗机构在满足上述各项指标要求的情况下，予以足额拨付医保经费，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗给予相应处罚。

    随着“四控一提高”考核指标体系的建立，使医务人员个人收入基本保持稳定并呈现合理增长，医疗卫生队伍也基本趋于稳定。

    据了解，实行“四控一提高”考核之后，松江医保支付增长率从原来的19%下降至5.23%，全区门诊总费用减少2903万元。

    效果：医院功能“转型”

    在政府主导下，全额财政拨款，各项收入全额上缴，实行收支两条线和全面预算管理，医疗机构趋利的路径被彻底切断。职工个人收入与医院、科室的业务收入“双脱钩”，遏制了医生开“大处方”、“大检查”的趋利行为。

    根据区级医院和社区卫生服务中心的职能定位，以提高“患者满意度”和“医务人员工作积极性”为核心，建立医务人员科学合理的绩效考核机制。孙建平介绍，在新的绩效考核中，50%为工作效率，30%为社会效益和群众满意度，20%兼顾质量和成本，与此同时，收入分配适当向关键岗位、医务人员和全科团队倾斜。

    黎明(化名)是松江区浦南医院的一名医生，原来的收入主要靠门诊费、诊疗费、药品回扣和村集体经济有限的补贴。他告诉记者，为了维持生计，他也曾做过违背职业道德的事情，热衷于拿回扣、搞创收。但是，即使这样，每个月的收入也只在600元左右。现在，乡村医生报酬与工作绩效考核挂钩，收入由原来靠“三费”(门诊费、诊疗费、药品回扣)和村集体经济补贴转变为由区、镇、村三级负责，每月收入可达1000多元，并形成逐年稳定增长机制。

    松江区卫生局局长张真诚告诉记者，“三医联动”改革前，卫生系统的运营费用，主要来源是药品回扣、医疗收入、财政补贴。为“弥补经费不足”，不少医院将经济指标层层分解，院长、科室主任、医生一门心思都在打着“经济效益”的小算盘，“大处方、大检查”比比皆是，病人怨声载道，主管部门也无能为力。

    区公立医疗机构管理中心成立后，政府加强了对公立医疗机构的成本控制、运行指导、管理和考核，通过监管和引导，使热衷于“大检查、大处方”的医院不赚反亏，诚实守信医院获利。这样，院长、科室主任、医生从繁重的经济指标压力下解脱出来，医务人员的主要精力投入到医疗服务和社区卫生服务中。

    展望：全市推广？

    10月26日，上海市卫生局局长陈志荣在上海市十二届人大常委会第三十一次会议上透露，社区卫生服务综合改革试点今年内将推广到浦东、闵行、卢湾、徐汇、静安、宝山、黄浦、嘉定等8个区，明年进一步在全市推开。届时，上海市社区卫生和农村医疗一系列新的惠民措施将逐一落实。

    上海市松江区医院管理中心主任陈杰向记者透露，目前松江“四控一提高”的医改模式已被送至复旦大学评审，结果将于明年年初出来。有关人士推测，一旦评审通过，松江医改的做法有可能在全市全面推广。“松江‘三医联动’综合改革在上海乃至全国都是独创的，也是‘三医联动’改革的方向。改革是相当成功的。”上海社科院教授陆道生高度评价了此次松江医革方案。在他看来，松江近一年的改革证明，改革的焦点就是政府职能的转变与回归，才能促使“三医联动”落实到实处，老百姓得到实惠。

    不过，另有部分人士对此提出了自己的担心。一位曾在松江区政府部门工作过的人士告诉记者，鉴于上海市各区县的财政状况，每年支付一定的费用用于弥补公共医疗并没有多大的压力，但是，医保区统筹与现实医疗成本(含医疗机构利润)间的差距也是一个不容忽视的问题。

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