医保基金结余应该降低

城镇职工医保的巨额结余

足以支付一年半

无论是新农合还是城镇居民医保，其运行历史都不长，因此在探索医疗保障的适度水平上缺乏经验，是不奇怪的。与之相比，城镇职工医保的历史较长，但是其结余控制却存在很多问题。从图表可以看出，城镇职工基本的筹资水平自2000年以来有很大的增长，但是其支出增长幅度却低于收入增长幅度，导致每年都有很多结余。

实际上，到2007年底，全国城镇职工医保基金的累计结余额高达2476.9亿元。这可是一笔巨款。当年，城镇职工医保基金的支出仅为1561.8亿元，也就是平均每月支出130.2亿元。依照这一支出速度，2476.9亿元的巨款可以支出19个月。(有些医保基金结余过高的地方，在金融危机的形势下，已经让企业暂行停止缴纳医保费一段时期。)

根据德国、法国等实行社会医疗保险制度国家的经验，医疗保险基金一般只需要相当于3个月支出的储备规模。商业医疗保险的风险提留金，一般惯例也只有在保费的10%左右。我国城镇职工医保基金的大量结余，显示了医疗保险经办管理上的缺陷。

具体到各省，2007年，全国城镇职工医保基金的当年结余占当年收入的比重为29.9%，当年结余占累计结余的比重为27.2%。在2007年城镇职工医保当年结余率最高的省份中，江西、浙江和西藏名列三甲。这一比重超过40%的还有福建、广东和广西，而低于20%的仅有海南和上海，其中上海的结余率为11.5%。

城镇职工医疗保险基金结余过多的原因是多方面的，一是医疗保险经办机构加强了对医疗机构和参保者的支付管理，费用支出得到控制；二是近年来关闭破产企业的人员参保时采取一次性趸缴保费的形式，例如一次性趸缴十年的保费，而以后不再缴纳，因此在一段时间内缴费较多，支出较少；三是城镇职工医保中的离退休者不缴纳保费，随着老龄化的进展，未来支出压力会越来越大，因此保留一定的结余是必要的；四是个人账户的制度因素，在个人账户中沉淀的资金较多，基本上占结余的近半；五是医疗保险经办机构担心将来医保制度向困难人群扩面后，基金支出增加，而基金收入增长的困难加大，因此要尽量提高当前的基金结余为未来做储备；六是目前医疗保险管理部门的风险管理技术和观念落后，部门负责人认为，基金结余越多就越安全。

以上的因素有些是合理的，例如为了应对参保者老龄化的需求，适当提高一定的结余率是必要；有些是客观因素所致，例如一次性缴费的问题、个人账户的问题；有些是不合理的、需要加以克服的，例如最后一项因素，即医保管理部门错误地认为医保基金结余越多越好。

科学的管理方式应该是理顺各种合理因素，并如实地在基金会计账面上反映出来，同时克服各种不合理因素，从而提高基金的效率。目前，最需要展开深入研究的城镇职工医保的适当结余率问题。要研究这一问题，医保管理部门有必要把参保者年龄结构的统计数字公布出来，可以发动大学和科研机构的人口学与社会保障专家对适当结余率问题展开深入的研究。毕竟，信息公开是促进公共管理水平提高的一大利器。

盘活医保沉淀基金

据了解，即将公布的新医改方案，对农村新型合作医疗基金结余率的控制目标，给予了明确的规定，即一般不得超过当年收入15%，不得超过累计结余的25%。这是一项完全必要而且效果显著的措施，利国利民。

实际上，这样的规定已经在农村地区推行两年了，效果是良好的。在农村，广大的参保者因此而获得了实惠，因此参加新型合作医疗的积极性大幅度提高。近年来，农村新型合作医疗参保率不断提高，已经覆盖了超过90%的广大农村人口，原因固然是多方面的，但是对新农合基金结余率的严格管制是重要的积极因素之一。

城镇居民基本医疗保险是自愿性的公立医疗保险。其参保率(或者说覆盖率)的高低，在很大程度上取决于这项制度是否能为参保者带来实惠。因此，为了增强其吸引力，也为了这项制度的可持续性发展，建议财政部、人力资源和社会保障部、卫生部联合下发文件，仿照对新农合的措施，对城镇居民医保基金的结余率进行管制。

要解决医保基金结余过多的问题，难点在于城镇职工医保。前文已述，城镇职工医保有三个客观的制度因素，造成其结余过多。其一是个人账户的制度安排，造成年轻参保者医保个人账户中的钱花不出去；其二是离退休参保者免于缴费的规则，造成统筹基金必须保持较高的结余率，以应对离退休参保者老龄化在未来所带来的支付压力增加；其三是破产与困难企业离退休人员的缴费问题。

就第三个问题，医疗保险经办机构担心保险向困难人群扩面时，由于筹资困难，而待遇支出又是刚性的，这将增大医疗保险基金的风险。这种担心是可以理解的。消除这种担心的唯一办法是明确困难人群参保的公共筹资来源。支持困难人群参加社会保险是政府的责任，应该由财政预算来补贴这部分人的保费，而不应该靠对现在的参保人“多征少给”来为困难人群筹资。实际上，新医改方案已经明确提出，要在三年内通过公共财政，彻底解决破产、困难企业离退休者参加城镇职工医保的历史遗留问题。

个人账户问题所带来的问题，可以通过多种方式来缓解。陕西西安、江苏盐城和广东的一些地方规定，城镇职工医保参加者可以使用个人账户中的钱为其直系亲属缴纳参加居民医保的保费。泰州规定，个人账户中的钱可以用于参保者健康体检和住院医药费用的自付部分。这些都是有益的尝试，值得总结经验，加以推广。当然，个人账户制度是否有必要存在，是否有可能在若干年内逐步加以取消，这些都是值得积极探索的事情。

真正困难的因素在于城镇职工医保离退休参保者免于缴费的游戏规则。从短期甚至中期来看，可行的解决办法就是设定一个合理的结余率，其水平比新农合和城镇居民医保的结余率要高。当然，根本的解决之道，是修改游戏规则，要求离退休者缴纳参保费，而离退休者的参保费可以通过养老保险基金支付。实际上，这是全世界常见的做法。

此外，离退休者缴纳保费，还可以顺带缓解他们异地获取医疗保险待遇的问题。不论离退休者移居何处，均可在当地依照当地缴费水平参保，享受当地的职工基本医疗保险待遇。如果他们从平均医药费用较低的地区移居到医药费用较高的地区，例如从贵州移居到北京，那么他们的参保费可由其养老保险金支付一部分，由他们或其亲属自付一部分。

(作者系北京大学政府管理学院教授)

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