·编者按·

今年两会期间，全国政协委员、中共中央纪委常委、监察部副部长、国家预防腐败局副局长屈万祥接受采访时表示，医保基金大量结余情况不正常，为地方和部门挪用制造机会。屈万祥表示，近期监察局会同卫生部进行了调查，全国各地都存在基金大量结余的情况，但仍有地区将医保基金的结余作为工作成效的标准。“2007年，城镇职工的医保、城镇居民的基本医保和农村人口住院费用的报销比例分别是70%、50%和30%。”他认为，现在医保基金长期大量结余和低标准的医保待遇形成矛盾。“老百姓看病难看病贵，可那么多基金还放在那里，违规使用医保基金的行为还屡禁不止。”

据了解，修改后的新医改方案最后版本有望近期内公布。针对医保基金的高结余率现状，新医改方案也提出了改革意见——积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率。

那么，医保基金结余的情况到底如何呢？改革的难点何在？

目前，我国实行社会医疗保险制度。在城镇地区，医保的主干为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。在农村地区实行的新型合作医疗制度，本质上是政府补贴下的公立自愿性医疗保险制度，也是一种社会医疗保险制度。这三项医疗保险，都纳入了《社会保险法》的规范范围之内。

社会医疗保险制度的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊生病参保者医药费用的风险。因此，医疗保险属于一种现收现付的制度。这与养老保险不同，后者的支付一般发生在参保者缴费数十年之后。养老保险无疑需要大量结余，而且还要考虑这些结余的保值增值问题。但是，社会医疗保险完全没有必要保持过高的结余额，其大部分当年收入，应该用于参保者当年的防病、看病、治病。当然，保持一定的结余，以防范风险，是必要的。如果医疗保险参保者的人群规模足够大，其每年的发病率固然有一定波动，但也不会太大(除非瘟疫大流行)，因此参保者每年医药费用的风险是可以估算的。依照世界各国的经验，医保基金保留10%的结余，足以应对来年突发的大风险。更何况，如果发生瘟疫或其他公共卫生危机，那么政府必须通过财政拨款的方式进行危机管理，医保基金的支付压力不会因此而大增。

如果医保的结余额过高，那么参保者就无法享受到适当的医疗保障。也就是说，参保者医药费用的大部分还必须自付，医保卡变成了打折卡。这不仅对于医疗保障体系的完善是不利的，而且对于促进内需主导型经济发展模式的形成也是不利的。众所周知，中国民众的储蓄率很高，相当重要的原因之一就在于人们都要存钱治病。如果医疗保障体系健全了，那么民众为了治病而储蓄的钱就可以用来消费了。

总之，社会医疗保险基金的钱，取之于民，应该用之于民。

现在，城乡医疗保障体系并不是没有钱。大量的医保基金沉淀下来，是极大的浪费。无论是从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医疗保障体系的长期目标来看，降低城乡医保基金的结余率，都是当前医保改革的重要工作之一，刻不容缓。

那么，目前城乡基本医疗保障体系的基金结余率究竟多高呢？让我们根据官方的统计数字，分省进行一番考察。

新农合基金的统计数据公布不全

首先，我们考察新农合。新农合自2003年就已经在全国开展起来，但是由卫生部主编的《中国卫生统计年鉴》在2008年才首次系统性地公布相关统计数据，这次“系统性的公布”依然是“选择性的”。在历年的有关数据表中，仅仅公布了历年的基金支出，但是却没有公布历年的基金收入，也没有公布累计收入。在2007年的数据表中，公布了各省的筹资总额(也就是基金收入)，但是却没有基金支出，自然也没有当年结余和累计结余的数据。我们希望信息公开的情形在2009年的《中国卫生统计年鉴》中有所改善。

由于缺乏分省的详细数据，我们只好概述全国性的情形。根据2008年《中国卫生统计年鉴》的数据，2007年全国新农合基金收入为427.96亿元，当年基金支出346.63亿元，由此可以计算出当年结余为81.33亿元，为当年收入的19.0%。

实际上，卫生部与财政部已经在2007年发布文件，要求各地把新农合基金的结余率控制在15%以下，有些省(例如江苏省)也进一步要求各市县控制在10%以下。但是，从全国的统计数字来看，中央政府的宏观控制目标没有实现。由于缺乏分省的数据，我们无从得知哪些地方新农合基金的结余较高，哪些地方较低。

城镇居民医保现状

再看城镇居民医保的情形。尽管有个别地方早已推出各种形式的城镇居民医保，但是城镇居民医保全国性试点工作是从2007年开始的。在起步阶段，各地的步点有些凌乱，这在基金结余率的控制方面也体现出来。2008年的《中国劳动统计年鉴》公布了2007年城镇居民医保的详细统计数据，因此我们可以得知各省的工作开展情况。

从全国的情形来看，2007年城镇居民医保基金收入为43.0亿元，但支出仅仅10.1亿元，不足四分之一，当年结余占当年收入的比重高达76.5%，占累计结余的比重居然高达91.1%。有近半省份当年没有支出，唯有广东省当年结余率低于15%。值得注意的是，有若干省份的当年结余额居然超过了累计结余额，不知道这是统计工作出了问题，还是医保付费的实际工作出了问题。

总体来说，就2007年的情况可以看出，城镇居民医保把钱筹上来了，但并没有把钱花出去，参保者肯定没有享受到适当的医疗保障。当然，由于2007年是城镇居民医保的试点起步年，不少试点城市是在当年11月份刚刚开始实施这一制度，因此在年底之前还来不及为参保者付费，基金支出过少是情有可原的。

2008年，城镇居民医保在更多的城市(大约333个)试点，其基金的结余是否能大幅度下降，是检验这一新兴的公立医疗保险运转是否良好的指标之一。这是一件非常值得观察的事情。

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城镇职工医保的巨额结余

足以支付一年半

无论是新农合还是城镇居民医保，其运行历史都不长，因此在探索医疗保障的适度水平上缺乏经验，是不奇怪的。与之相比，城镇职工医保的历史较长，但是其结余控制却存在很多问题。从图表可以看出，城镇职工基本的筹资水平自2000年以来有很大的增长，但是其支出增长幅度却低于收入增长幅度，导致每年都有很多结余。

实际上，到2007年底，全国城镇职工医保基金的累计结余额高达2476.9亿元。这可是一笔巨款。当年，城镇职工医保基金的支出仅为1561.8亿元，也就是平均每月支出130.2亿元。依照这一支出速度，2476.9亿元的巨款可以支出19个月。(有些医保基金结余过高的地方，在金融危机的形势下，已经让企业暂行停止缴纳医保费一段时期。)

根据德国、法国等实行社会医疗保险制度国家的经验，医疗保险基金一般只需要相当于3个月支出的储备规模。商业医疗保险的风险提留金，一般惯例也只有在保费的10%左右。我国城镇职工医保基金的大量结余，显示了医疗保险经办管理上的缺陷。

具体到各省，2007年，全国城镇职工医保基金的当年结余占当年收入的比重为29.9%，当年结余占累计结余的比重为27.2%。在2007年城镇职工医保当年结余率最高的省份中，江西、浙江和西藏名列三甲。这一比重超过40%的还有福建、广东和广西，而低于20%的仅有海南和上海，其中上海的结余率为11.5%。

城镇职工医疗保险基金结余过多的原因是多方面的，一是医疗保险经办机构加强了对医疗机构和参保者的支付管理，费用支出得到控制；二是近年来关闭破产企业的人员参保时采取一次性趸缴保费的形式，例如一次性趸缴十年的保费，而以后不再缴纳，因此在一段时间内缴费较多，支出较少；三是城镇职工医保中的离退休者不缴纳保费，随着老龄化的进展，未来支出压力会越来越大，因此保留一定的结余是必要的；四是个人账户的制度因素，在个人账户中沉淀的资金较多，基本上占结余的近半；五是医疗保险经办机构担心将来医保制度向困难人群扩面后，基金支出增加，而基金收入增长的困难加大，因此要尽量提高当前的基金结余为未来做储备；六是目前医疗保险管理部门的风险管理技术和观念落后，部门负责人认为，基金结余越多就越安全。

以上的因素有些是合理的，例如为了应对参保者老龄化的需求，适当提高一定的结余率是必要；有些是客观因素所致，例如一次性缴费的问题、个人账户的问题；有些是不合理的、需要加以克服的，例如最后一项因素，即医保管理部门错误地认为医保基金结余越多越好。

科学的管理方式应该是理顺各种合理因素，并如实地在基金会计账面上反映出来，同时克服各种不合理因素，从而提高基金的效率。目前，最需要展开深入研究的城镇职工医保的适当结余率问题。要研究这一问题，医保管理部门有必要把参保者年龄结构的统计数字公布出来，可以发动大学和科研机构的人口学与社会保障专家对适当结余率问题展开深入的研究。毕竟，信息公开是促进公共管理水平提高的一大利器。

盘活医保沉淀基金

据了解，即将公布的新医改方案，对农村新型合作医疗基金结余率的控制目标，给予了明确的规定，即一般不得超过当年收入15%，不得超过累计结余的25%。这是一项完全必要而且效果显著的措施，利国利民。

实际上，这样的规定已经在农村地区推行两年了，效果是良好的。在农村，广大的参保者因此而获得了实惠，因此参加新型合作医疗的积极性大幅度提高。近年来，农村新型合作医疗参保率不断提高，已经覆盖了超过90%的广大农村人口，原因固然是多方面的，但是对新农合基金结余率的严格管制是重要的积极因素之一。

城镇居民基本医疗保险是自愿性的公立医疗保险。其参保率(或者说覆盖率)的高低，在很大程度上取决于这项制度是否能为参保者带来实惠。因此，为了增强其吸引力，也为了这项制度的可持续性发展，建议财政部、人力资源和社会保障部、卫生部联合下发文件，仿照对新农合的措施，对城镇居民医保基金的结余率进行管制。

要解决医保基金结余过多的问题，难点在于城镇职工医保。前文已述，城镇职工医保有三个客观的制度因素，造成其结余过多。其一是个人账户的制度安排，造成年轻参保者医保个人账户中的钱花不出去；其二是离退休参保者免于缴费的规则，造成统筹基金必须保持较高的结余率，以应对离退休参保者老龄化在未来所带来的支付压力增加；其三是破产与困难企业离退休人员的缴费问题。

就第三个问题，医疗保险经办机构担心保险向困难人群扩面时，由于筹资困难，而待遇支出又是刚性的，这将增大医疗保险基金的风险。这种担心是可以理解的。消除这种担心的唯一办法是明确困难人群参保的公共筹资来源。支持困难人群参加社会保险是政府的责任，应该由财政预算来补贴这部分人的保费，而不应该靠对现在的参保人“多征少给”来为困难人群筹资。实际上，新医改方案已经明确提出，要在三年内通过公共财政，彻底解决破产、困难企业离退休者参加城镇职工医保的历史遗留问题。

个人账户问题所带来的问题，可以通过多种方式来缓解。陕西西安、江苏盐城和广东的一些地方规定，城镇职工医保参加者可以使用个人账户中的钱为其直系亲属缴纳参加居民医保的保费。泰州规定，个人账户中的钱可以用于参保者健康体检和住院医药费用的自付部分。这些都是有益的尝试，值得总结经验，加以推广。当然，个人账户制度是否有必要存在，是否有可能在若干年内逐步加以取消，这些都是值得积极探索的事情。

真正困难的因素在于城镇职工医保离退休参保者免于缴费的游戏规则。从短期甚至中期来看，可行的解决办法就是设定一个合理的结余率，其水平比新农合和城镇居民医保的结余率要高。当然，根本的解决之道，是修改游戏规则，要求离退休者缴纳参保费，而离退休者的参保费可以通过养老保险基金支付。实际上，这是全世界常见的做法。

此外，离退休者缴纳保费，还可以顺带缓解他们异地获取医疗保险待遇的问题。不论离退休者移居何处，均可在当地依照当地缴费水平参保，享受当地的职工基本医疗保险待遇。如果他们从平均医药费用较低的地区移居到医药费用较高的地区，例如从贵州移居到北京，那么他们的参保费可由其养老保险金支付一部分，由他们或其亲属自付一部分。

(作者系北京大学政府管理学院教授)

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