“新农合”市场运作探讨

   第一章：”新农合”的基本概况
 
   一、什么是“新农合”?
 
   “新农合”：即“新型农村合作医疗制度”的简称，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的农民医疗互助共济制度。
 
   它的形式是：通过三方（国家财政、地方财政、个人）按一定额进行筹钱，形成以县为单位的“新农合”医疗基金。当已参合“新农合”的农民(简称“参合”农民)因病发生医疗费用时，可以依此报销一定的比例。所报销的费用从“新农合”医疗基金中开支。它的主要目的就是为了解决农民看病费用的问题。
 
   二、“新农合”推行的国家政策背景
 
   80年代，农村合作医疗解体，但随着我国经济与社会的不断发展，贫富差距不断扩大，“三农”问题（农村问题、农民问题、农业问题）的矛盾日益凸现。特别是农民看病难、看病贵，小病扛、大病拖、农民因病致贫、因病返贫现象日益严重。为此，解决“三农”特别是农民问题就成为政府紧急任务之一。
 
   2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。同年，云南、湖北、吉林3省一起，被确定为第一批新型农村合作医疗试点省份
 
   三、“新农合”的发展状况
 
    到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县（市）开展了“新农合”试点工作，约覆盖1亿农业人口，实际参加“新农合”的农民8千万，参合率为75%。
 
    到2005年12月31日，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到678个。
 
    到2006年3月底，全国开展新型农村合作医疗试点的县(市、区)达到1369个，占全国总县(市、区)数的47.83%；覆盖农业人口47354.02万人，占全国农业人口的53.44%；参加合作医疗的人口37435.85万人，占全国农业人口的42.25%，参合率为79.06%。
 
   根据国家卫生部的要求，至2010年，全国所有省份必须覆盖全部农业人口，解决农民因病致贫、因病返贫的问题。
 
    四、“新农合”的市场容量：
 
    全国按9亿农民，每人50元的“新农合”基金，全国平均参合率按90%，药品占治疗费用比例按50%，综合报销比例按35%计算，则“新农合”可以带动9亿×50元×50%×90%÷35%＝578.57亿元的市场容量。这对公司来说，是一块巨大的蛋糕。关鍵在于公司如何去抢占。
 
   五、“新农合”的基本运作模式简介
 
    （一)   “新农合”的筹资：
 
   2003年，“新农合”医疗基金由国家财政拔款10元/人，地方财政拔款10元/人，个人交费10元/人。
 
   随着试点省份的逐步扩大，从2006年开始，政府加大了筹资力度，国家财政拔款调整为20元/人，地方财政拔款20元/人，个人交费不变，仍为10元/人。
 
   根据当地财政状况及农民收入水平，地方财政拔款及个人交费经地方政府批准后，可以适当调整。如浙江慈溪“新农合”每人医疗基金８６元，浙江义乌部分农民自愿出资２００元
 
   （二)    “新农合”的管理机构设置
 
   国家卫生部、省卫生厅、各试点县市区卫生局均设有“新农合”管理委员会。主要负责“新农合”资金的管理和使用监督、参合农民就诊费用的结算等工作。
 
   在省、县（市）及乡镇卫生院定点医疗机构，均设有“新农合”办公室。主要负责参加农民在该医疗机构就诊所发生的医疗费用核报工作及与县（市）新农合管理机构的资金结算工作。
 
   大部份试点县市还设有“新农合”药品采购领导小组。其成员主要有：主管卫生的副县长、县监察局局长、县卫生局局长等人，该领导小组下设：办公室、采购工作委员会和采购工作监督小组。其中采购工作委员会组成人员为各乡镇定点医疗机构（主要是乡镇卫生院院长）负责人，其职责是具体组织实施采购工作。如四川奉节县等等。
 
   各试点县市的“新农合”管理机构设置不完全相同。可能参考各地农村合作医疗管理委员会办公室文件
 
   （三)   参合农民的就诊、报销、结算
 
   参合农民在定点医疗机构就诊所发生的医疗费用按一定的比例额度在该医疗机构“新农合”办公室进行报销。在非定点医疗机构就诊的费用不予报销。
 
   根据地方实际，各试点县市的报销比例不同。而不同级别的定点医疗机构报销比例也不相同。但在同一县市内，在乡镇卫生院就诊所发生的医疗费用报销比例最高。可能参考各地农村合作医疗管理委员会办公室文件
  
    （四)   “新农合”用药基本目录
 
   参合农民在就诊的药品费用中，只有属于“新农合”基本用药目录中的产品才可予以报销，否则，不得予以报销。
 
   各试点县市在省“新农合”用药基本目录的基础上，自行制定本县市的基本目录。
 
    有的试点县市在制定基本目录时，会给大部份药品指定厂家。可能参考各地农村合作医疗管理委员会办公室文件
  
    （五)   定点医疗机构的确认：
 
   定占医疗机构是参合农民就诊的定点医疗机构。参合农民只有在定点医疗机构就诊所发生的医疗费用才允许报销，否则，不能报销。
 
   定点医疗机构由医疗自行申报，并经所在地县市卫生局批准。凡具有县卫生局批准并颁发《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可申报。 
 
    （六)   定点医疗机构的药品采购与配送
 
    １、采购：
 
    从全国试点区域来看，有的县市没有实行定点医疗机构药品集中采购，如安徽淮南谢家集区。有的县市则实行定点医疗机构药品集中采购。如：四川奉节县。所以，应具体区域具体分析，并区别对待。
 
    ２、配送：
 
    从全国试点区域来看，2005年以前：国家卫生部门对试点地区乡镇卫生院、村卫室、诊所的药品采购控制较为严格。均规定：诊所、村卫室市的药品购进必须由当地卫生院进行配送，而卫生院的药品购进必须由经地方政府（通常是当地卫生局）指定的商业公司进行配送。2005年以后，各地对定点医疗机构的药品采购控制较为宽松。有的地方则只规定：诊所、村卫室每月在卫生院购进药品1500元－2000元，以上部份可以自由进行药品采购。 

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