我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

                                                                编号：＿＿＿
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｜被保险人                                                                                                  ｜
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｜    标记或发票号码    ｜    保险货物名称    ｜件    数｜    提单或通知单号次    ｜    保  险  金  额      ｜
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｜                      ｜                    ｜        ｜                        ｜                        ｜
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｜运  输  工  具｜                  ｜    约                  启                  ｜赔款偿｜                ｜
｜              ｜                  ｜          年    月    日                    ｜      ｜                ｜
｜（及转载工具）｜                  ｜    于                  运                  ｜付地点｜                ｜
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｜              ｜                  ｜  转载  ｜                                                            ｜
｜运  输  路  线｜  自    经    到  ｜  地点  ｜                                                            ｜
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｜要保险别：基本险    附加险别      基本险费率    ‰    附加险费率    ‰                                    ｜
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｜                                                                    ｜  投保单位签章                      ｜
｜                                                                    ｜                                    ｜
｜                                                                    ｜      年    月    日                ｜
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颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司
颁布 日 期: