申请人：________________________申请事由：__________________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________________

　　______________________________
　　提供证据：______________________________________
　　______________________________________



　　此致

　　________人民法院

　　申请人：

　　年 月 日

　　附：

　　1、本申请书副本________份

　　2、证据______份

　　3、证人姓名_______，住址__________