申诉人：_____________
    
    申诉人因_____________一案，不服人民法院_____年___月___日（___）字第___号行判决（或裁定），现提出申诉。

    请求事项：
    
    事实与理由：
    
    此致

    ____________人民法院
    
    申诉人： ___________

    ______年___月___日

    附：原审判决书（或裁定书）份。