过失人 姓名

部门

职务

违规过失时间 ▁年▁月▁日▁时 或在▁至▁期间

违规过失地点

见证人（签字）

违规过失事件描述：

违规过失属于：违反▁▁▁▁▁▁▁规定（办法），第▁▁▁条，第▁▁▁款

规定条款原文：

失职程度：□轻微