1．首部。

（1）注明文书名称；（2）申请人的基本情况。

2．正文。

（1）请求事项：明确表示对支付令所要求其履行的给付义务的拒绝，并请求法院终结督促程序。

（2）事实与理由。

3．尾部。

（1）致送人民法院名称。

（2）申请人签名，申请人是法人或其他组织的还应加盖公章。

（3）申请日期。

（4）附项。

二、格式：

支付令异议书

异议人：

异议事项：

事实与理由：

此致

人民法院

异议人：×××（签名或盖章）

代理律师：×××（签名或盖章）

年 月 日

附：

三、举一范例供制作时参考：

支付令异议书

异议人：A，女，××岁，×族，××省××市人，已退休，现住××市××区××路××号。

异议事项：

裁定终止支付令效力，终结督促程序。

事实与理由：

（应祥述，此略。）

基于上述事实，异议人与申请人间根本不存在债务关系，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，对××区人民法院发出的（19××）×字×号支付令提出异议，请依法裁断，终止支付令效力，终结督促程序。

此致

××市××区人民法院

异议人：A
××年××月××日